3-健康状况调查
1:
近期是否感冒
*
是
否
2:
是否胃疼(可多选)
*
(只能选择1-3项)
没有
有点
很痛
3:
过去四个星期里，您有身体疼痛吗？
*
完全没有疼痛
稍微有一点疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
4:
过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？
*
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
5:
总体来讲，您的健康状况是：
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非常好
很好
好
一般
差
6:
年龄
姓名
*
性别
男
女
电话
*