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我院临床新技术开展之十:外胚层发育不全的种植治疗
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  信息分类-->>>医院动态 更新时间:2016-12-06
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一、概述
      按照累及小汗腺的严重程度,外胚层发育不良(ectodermal dysplasia, ED)被分为少汗型(hypohidrotic ectodermal dysplasia)和有汗型外胚层发育不良(hidrotic ectodermal dysplasia)。其中绝大部分为少汗型,该型通常属于X染色体连锁的隐性遗传疾病,95%基因定位于Xq12-13.1的EDA基因。该病一般仅侵犯男性,女性是携带者,会把疾病基因传递至男性下一代,女性携带者生育发病男性患儿的概率为1/4。目前,尚不清楚ED的确切患病率,Myrianthopolous等(1984年)认为其出生发生率在1:10000~1:100000之间,Sofaer(1981年)推测女性人群中携带者的比例为17.3:100000。
      ED患者的诊断依据为典型的三大临床表现:(1)毛发稀少,常常为头皮和全身毛发稀少,包括眉毛和睫毛;(2)牙齿缺如,少牙或无牙,牙齿畸形,牙齿萌出延迟等;(3)少汗,表现为皮肤干燥、出汗障碍、怕热等。另外,ED患者口腔颌面部还存在如下异常:(1)往往具有该病的典型容貌“苍老面容”,表现为:面部肤色黑、暗、干燥,前额宽大,额部隆起,鞍鼻,面中份塌陷,唇部外翻。(2)口腔和鼻腔黏膜干燥症状,唾液腺分泌功能降低,患者容易生龋,患者唇腺缺失或减少,导致黏膜干燥、易激惹,对义齿的耐受能力下降。女性携带者会有某些表型表现,有学者认为1/3携带者体健,1/3携带者轻度异常,1/3显著异常,但是仍轻于男性患者。
     几乎所有ED 患者都存在出汗功能减退和热不耐受问题,发生猝死的风险非常高。另外,研究证实ED患者咽喉、气管、支气管黏膜腺体数量明显减少,导致患儿易于罹患呼吸道感染疾病。因此,反复高热和呼吸道感染是ED幼儿面临的两大致命威胁,Clarke 和 Burn(1991年)认为30%的ED患者在2岁以前会死于高热或呼吸道感染,然而患儿若能活过5岁,则他们大部分会拥有正常的智商和寿命。
     由于出生后即具有典型的临床表现,ED患儿在早期往往即能得到确诊。经过最初几年的高生命危险时间段后,患者的全身健康情况会逐步好转。牙齿稀少、特殊面容等问题转而受到患者家属的关注,因为牙齿稀少是影响患者生活质量的重要因素之一,特殊面容会对患者造成严重心理影响。
二、ED口腔治疗目标
      ED患者从幼儿期到青少年期会面临不同的临床问题,成年后也会需要长期的医疗帮助。对患者和口腔医生来讲,牙齿稀少以及由此带来的面部骨骼发育问题和面容问题是最为重要的问题,治疗的迫切性、必要性也最高。口腔治疗的总目标是:为患者提供的修复体可恢复患者的咀嚼功能、牙齿的美观、恢复面部高度,并为口唇组织提供支撑,使其显得丰满。在不同年龄阶段,ED患者在颌骨发育、心理状态、口腔状态、患者需求等方面是不同的,因此上述总目标可细化为3个阶段性的分目标:(1)早早期目标(3 ~10岁)为:修复缺隙,促进心身健康,维护余留牙健康,美观效果可,义齿具有一定的功能。(2)早期目标(10 ~18岁)为:修复缺隙,促进心身健康,维护余留牙健康,美观效果可,义齿功能有提升。(3)后期目标(18岁以后)为:进一步恢复提升咀嚼功能,协调上下颌关系,美观效果可。
三、ED缺牙分类
      目前,国内外缺乏ED的流行病学资料,更缺少ED患者缺牙特点方面的数据。绝大多数文献都属于个案报道,涉及到的ED病例数非常有限,报道中的ED患者多数为先天无牙或仅萌出个别牙。除外个案报道,仅有少数学者研究了较大样本量ED患者的缺牙特点,其中Guckes等人的研究最具代表性。他们对在美国国家牙科研究所(National Institute of Dental Research)所属口腔中心接受种植治疗的52例成人ED患者的缺牙情况进行了统计分类,结果为:(1)牙位比较:上颌中切牙、上颌第一磨牙、下颌第一磨牙、上颌尖牙、下颌第二磨牙、上颌第二前磨牙和下颌前磨牙萌出的患者占患者总人数的百分比分别为42%、41%、39%、22%、17%、15%和12%。(2)区域比较: 下颌前牙(切牙/尖牙)萌出的几率最低(显著差异)。(3)上下颌比较: 上颌牙齿数多于下颌。Guckes等人的结果提示, ED患者的缺牙具有两个特点:一是存在数量上的差异,即不同ED患者的缺牙数是不同的;二是差异性分布的特点,即同一颌弓的不同区域、上下颌弓之间的牙数分别存在差异。
      在文献报道中,常将先天性牙缺失分为3类: (1)个别牙缺失(hypodontia),指缺失牙齿少于6 颗;(2)多数牙缺失(oligodontia),指缺失6~20颗;(3)先天性无牙( anodontia)。此分类方法简单实用,分类标准主要依靠缺牙数,显得过于笼统,对于ED患者而言,该法不能反映出其缺牙分布特点、缺牙对颌骨发育的影响,与修复治疗脱钩。因此,笔者结合Guckes 等人的研究结果和上述分类方法,提出了针对ED患者的缺牙分类,此分类法不单是诊断意义上的分类,更是将分类与治疗紧密联系在一起,有助于修复医生加深对ED治疗的理解,具体见表1。
表1.  ED缺牙分类
分类
缺牙数目
缺牙分布
颌骨发育的影响
治疗难度
修复方式
个别牙缺失
<6
上/下颌
很小
种植固定/固定桥
多个牙缺失Ⅰ
6-20
上下颌均匀分布
中等
种植固定/固定桥
多个牙缺失Ⅱ
6-20
下颌几乎无牙
种植覆盖(固定)
无牙或孤立牙
>20
上颌孤立牙
最大
最难
种植覆盖(固定)
      “个别牙缺失” 和 “多个牙缺失Ⅰ” 分类由于缺牙数目相对较少,上下颌均有余留牙分布,因此缺牙对患者牙槽骨的发育影响会相对较小,临床上可采用传统的固定桥或种植固定(冠)桥来修复这两类缺牙,其治疗相对简单,修复效果亦会较好。相反,在“多个牙缺失Ⅱ” 分类中,患者下颌几乎无牙,其下颌骨的发育会明显差于上颌骨,治疗的难点是如何为严重发育不足的下颌提供义齿固位的根基。“无牙或孤立牙”分类属于最严重的一类情况,上下颌同时严重发育不良,采用传统全口义齿往往不能取得理想的效果,在早期即需要借助种植体实现功能修复,后期随着颌骨的发育还需进一步优化种植治疗方案,实现功能的进一步提升。
四、ED缺牙的种植治疗
      牙种植治疗在非系统疾病患者缺牙修复中获得的高成功率,促使种植医师将其适应证扩大,并被植入到因系统性疾病而先天缺牙的ED患者颌骨中,为修复体提供固位和支撑。早在1985年,瑞典医生即将种植体用于下颌无牙ED患儿的义齿修复,并且获得了较高的成功率。ED患者的种植修复获得成功说明种植体能与ED患者的颌骨组织发生骨性结合;另外,植骨技术在ED患者颌骨内也可以获得成功。此后,大量的临床报道陆续出现,不同缺牙类型的ED患者在不同年龄阶段接受了不同的种植修复治疗,获得了较好的修复效果。Wang 等综述发现儿童(≤16岁)ED患者的植体存留率高达98.6%(140/142),成人为97.9%((547/559)),两者之间无统计学显著差异。
      虽然众多临床个案报道取得了理想的治疗效果,但是关于ED患者的种植治疗依然存在许多争议,其中最大的争议就是种植体植入时机的确定。上世纪八十年代中后期开始,Bergendal、Guckes、Kearns等为3~6岁下颌无牙ED患儿实施种植覆盖义齿修复,获得成功。1998年,斯堪的纳维亚国家的口腔医生在J?nk?ping开共识研讨会,建议:为促进患儿的心理健康,使其更好地融入周围环境,应在学龄前(6~7岁)为ED患儿的下颌无牙颌植入种植体进行修复。选择在儿童早期为这些ED患者进行下颌种植修复的原因有两点:一是与下颌前部的生长发育特点有关,即在早期(5-6岁)下颌骨尖牙之间的宽度就发育达到了一定程度,此后的变化相对有限;二是,无牙状态导致下颌前部的牙槽突生长非常有限,早期种植可为患者提供固位力可靠的修复体,并能刺激颌骨的发育和提高患儿的营养摄入。2015年,Bergendal发表文章回顾一例ED患者30年(3~33岁)的口腔修复治疗经过,其缺牙分类符合“多个牙缺失Ⅱ”分类,6岁时为该患儿下颌尖牙区植入2枚植体,植体唇侧的骨缺损未进行植骨,半年后行种植覆盖义齿修复,上颌无活动义齿修复,19岁时下颌前牙区补种2枚植体,上颌在正畸治疗后行固定桥修复,下颌完成种植固定义齿修复。考虑到学龄前患儿颌骨量的严重不足,左右颏孔间松质骨含量小、血供较差等具体因素,有可能是导致学龄前患儿植体失败率较高的原因,作者建议下颌前部种植应再推迟数年。目前,越来越多学者将下颌前部种植术选择在生长迸发期开始前进行,即10岁左右,与学龄前相比,此阶段患儿的体质进一步改善,抗感染能力加强,围手术期治疗依从性提高。
      对于国内口腔同行而言,10岁左右行下颌前部种植面临较多挑战,例如全身麻醉的实施、患儿年龄小配合差等,一般会建议患儿成年后再复诊考虑种植治疗,最早也需年满16岁(生长迸发期完成后)。从患儿成长角度看,10~16岁是其学习知识的重要阶段,也是其人生观、价值观形成的关键时期,缺少一副功能良好的义齿会严重损伤患儿的心理健康,影响其与周围环境的正常交流。所以,早期即为患儿提供固位力良好、美观效果好的种植义齿是雪中送炭,有利于患儿的心身发育。
      图1~6为一例ED患者的种植修复治疗经过,其分类为“无牙或孤立牙”,上颌前部仅2颗畸形牙萌出,下颌无牙。患儿学龄前就诊当地口腔机构,建议行活动义齿修复,然而数次制作全口义齿均未能实现理想的固位和功能。由于没有牙齿,患儿经常受到周围人的异样眼光甚至嘲笑,变得易激惹,会主动攻击多看其一眼的人,全身上下经常因打架而受伤。家属获知种植义齿的相关信息后,多地寻求种植治疗的可能,但是均得到成年后方可考虑种植义齿修复的答复。笔者接诊后,行常规检查,排除禁忌,在其刚满15岁时行下颌颏孔间2枚种植体植入术,同期引导骨再生植骨术,完成下颌植体覆盖义齿修复,获得理想的效果,患儿顺利完成技校学习,18岁时应聘到一份网吧管理员的工作,顺利进入社会生活。
      文献报道中,“个别牙缺失”和“多个牙缺失Ⅰ”分类ED患者的种植年龄相对晚些,有学者在青春迸发期的早期(10~12岁)即为ED患者进行种植治疗,后续的随访发现这些植体会出现诸多并发症,其中最严重的是种植修复体的“低咬合”状态和植体位置不佳、植体外露(骨质吸收造成)等。这些并发症的出现与颌骨的不断发育和植体在颌骨内的”粘连”状态密切相关。?dman证实发生骨结合的种植体与发生“骨粘连”的牙齿相类似,导致种植体不会随着牙槽骨的生长而相应“萌出”;儿童期种植后,会发生修复体随其他牙齿的生长而呈现低咬合或其他位置变化情况。因此,最佳的种植时机是局部拟种植区颌骨生长发育基本完成方可进行种植治疗。
      然而,颌骨的生长发育是一个复杂的过程,不同区域(上下颌、前后部)在三维方向(宽度、长度、高度)上生长完成的时间存在较大差异。总的来说,上颌骨前部的宽度在青春迸发期( 约11 ~ 15 岁) 前完成,而长度和高度大概要到18 岁后才完成;上颌后牙区宽度在牙齿完全萌出后还会有一定的增加,除了腭中缝生长外,上颌骨还会发生横向改建,早期植入的植体将偏向腭侧。下颌骨前部的宽度在尖牙萌出期就稳定下来,长度和高度的发育可持续至成年,而下颌骨后部呈V 型扩大发育(颊侧骨生成,舌侧骨吸收),并且在发育高峰期加速增长,其发育完成应该结合骨龄、身高等来综合评估。
      综上,对于“多个牙缺失Ⅱ”和“无牙或孤立牙”分类的ED病例,下颌前部可早期(生长迸发期之前,相当于10岁)植入2~4枚植体,完成种植覆盖义齿修复,有利于患儿的心身发育,下颌后部种植需在18岁以后进行,视情况可完成下颌种植固定修复;上颌早期行活动义齿修复,待18岁以后行固定桥修复或种植义齿修复。对于“个别牙缺失”和“多个牙缺失Ⅰ”分类病例,在12岁以后可据情况进行正畸治疗,调整上下颌缺隙为种植或固定桥修复创造条件,18岁之前上下颌行活动义齿修复,18岁以后行种植修复或固定桥修复。表2为ED患者的修复治疗决策表。
表2  ED患者修复治疗的决策表(X:不是适应证)
分类
活动义齿
种植覆盖义齿
种植固定义齿
传统固定桥
个别牙缺失
×
√(双颌)
√(双颌)
多个牙缺失Ⅰ
×
√(双颌)
√(双颌)
多个牙缺失Ⅱ
√(效果差)
√(下颌)
√(下颌)
√(上颌)
无牙或孤立牙
√(效果差)
√(下颌)
√(双颌)
×
 
3~10岁
10~18岁
18岁~
18岁~
      需要说明的是,年龄有时并不能准确反映颌骨的发育程度,研究发现骨龄与颌骨发育之间的相关性更好一些,临床上应结合牙龄、骨龄、X线头影测量片、第二性征及身高增长等来评价患儿的生长发育情况。另外,上述种植时机并不是绝对的,只要早期植入后出现的问题不严重,或较易纠正,则可以适当提前,医生应具有预见性,需要提前告知患方,做好沟通工作。
      近20年,中国每年婴儿出生数都在1500万以上,按照有关ED发生率的估计,每年将出生ED患者150~1500名。虽然缺少确切的ED患病率,但是可以想象中国ED病例数是非常巨大的,为这些ED患儿早期即提供高质量的义齿,不仅有利于其体格发育,更能促进其心理健康发育,更好地融入社会,这其中种植医生可以发挥重要的作用,有责任与其他专业口腔医生一起提升ED患者的口腔治疗水平。
 
参考文献:
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